🚨 La taquicardia ventricular requiere asistencia sanitaria urgente.
Las taquicardias ventriculares (TV) son un grupo de arritmias muy peligrosas, llamadas a veces arritmias malignas ya que pueden provocar paradas cardíacas y la muerte si no se actúa de inmediato.
Las taquicardias ventriculares son muy diversas y, por lo tanto, pueden mostrar patrones diferentes en el ECG. Sin embargo, las conocidas como taquicardias ventriculares monomorfas comparten ciertos patrones en el electrocardiograma que permiten identificarlas.
Aunque también son taquicardias ventriculares, los ECG de la fibrilación ventricular y de la torsade de pointes son más particulares y se alejan de los criterios electrocardiográficos de las taquicardias ventriculares monomorfas:
- Fibrilación ventricular: la taquicardia ventricular más grave presenta un trazado caótico y desordenado muy característico en su ECG (ver ECG de la fibrilación ventricular).
- Torsade de pointes: es otra arritmia con un trazado muy particular similar a las ondas de un sismógrafo (ver ECG de torsade de pointes).
El presente artículo se centrará en la identificación de las taquicardias ventriculares "normales" o monomorfas.
¿Se puede diagnosticar una taquicardia ventricular con un ECG?
Sí, el electrocardiograma permite diagnosticar las taquicardias ventriculares, pero no siempre es del todo evidente ya que el ECG puede estar afectado por otras afecciones que hagan que se confunda con una taquicardia ventricular (TV).
Cuando se trata de fibrilaciones ventriculares o de torsade de pointes, el ECG suele ser muy evidente ya que es un trazado muy característico. Sin embargo, las monomorfas pueden generar más dudas.
Por eso, como norma general, cuando una taquicardia cumple el patrón electrocardiográfico básico de taquicardia ventricular (taquicardia regular de QRS ancho) se considera como tal mientras no se demuestre lo contrario y se descarte la taquicardia ventricular (ya que es preferible ponerse en el peor escenario aunque no necesariamente esté ocurriendo). Es posible que ciertos pacientes tengan un QRS ancho de antes, por ejemplo por tener un bloqueo de rama, por lo que es necesario aplicar criterios adicionales para confirmar si el diagnóstico es de taquicardia ventricular o no.
En estos casos, se analiza el ECG en detalle mediante unos algoritmos diagnósticos que se suelen como criterios de taquicardia ventricular (se explican más abajo).
Características del ECG de la taquicardia ventricular
En general, las taquicardias ventriculares son taquicardias regulares de QRS ancho.
El hecho de ser taquicardias regulares de QRS ancho define las taquicardias ventriculares por 3 alteraciones básicas:
- Es una taquicardia: en las ventriculares el corazón suele latir a más de 180 latidos por minuto.
- Es regular: es decir, aunque el corazón late rápido, los latidos se producen en intervalos constantes y los latidos son regulares.
- QRS ancho: el QRS dura más de 120ms. Son muy seguidos y es habitual que cueste identificar qué onda es el QRS.
El ECG de las taquicardias ventriculares puede ser apreciable en diferentes derivaciones, dando lugar a un ECG difuso, dependiendo de hacia dónde vaya el impulso eléctrico en la taquicardia y de la zona del corazón en la que ésta se origine. Dependiendo de la derivación en la que se aprecie el trazado de taquicardia ventricular, el QRS podrá ser positivo o negativo, pero lo relevante es que sea ancho.
Al ser taquicardias rápidas en cuanto a frecuencia (pero lentas en lo que se refiere al movimiento del impulso por dentro del corazón) todo el rato hay QRS que tienen mucha energía y por lo tanto ocultan al resto de ondas habituales de un electrocardiograma normal. Sin embargo, a veces alguna de esas ondas se "deja ver" durante la taquicardia. Esto produce unas alteraciones en el trazado del ECG que, aunque no siempre ocurren, pueden resultar también características del ECG de las taquicardias ventriculares.
- Existencia de capturas: un latido normal se cuela entre medias de la taquicardia ventricular.
- Disociación aurículo ventricular: aparecen ondas P sin relación con la taquicardia.
- Fusiones: latidos mezclados y medio normales/medio taquicardia ventricular.
Este diagnóstico se debe completar con los criterios que se definen a continuación.
Criterios de taquicardia ventricular en el electrocardiograma
Como ya se ha adelantado, las taquicardias regulares de QRS ancho se tratan como taquicardias ventriculares mientras no se demuestre lo contrario. Esto es así ya todas las taquicardias ventriculares son regulares y con QRS ancho y, aunque no todas las taquicardias regulares de QRS ancho son ventriculares, es mejor ponerse en la peor situación.
Por eso, cuando se produce una taquicardia regular con QRS ancho hay que descartar que se deba a afecciones previas (como por ejemplo bloqueos de rama). Esto se hace mediante tres algoritmos diagnósticos:
- Criterio de Wellens
- Criterio de Brugada
- Criterio de Vereckei
Criterio de Wellens
El criterio de Wellens se fundamenta en la existencia o no de 3 características en el ECG. La aparición de cada una de las alteraciones consideradas por Wellens aporta mayor certeza al diagnóstico de la taquicardia ventricular por lo que no es suficiente con que ocurra solo una de ellas.
Los criterios de Wellens son:
- Disociación aurículo-ventricular: aparecen ondas P puntuales en el medio de la taquicardia (en el trazado de ejemplo de alteraciones del apartado anterior se identifica con el número 2).
- Latidos de captura o fusiones: aparecen latidos normales o seminormales durante la taquicardia ((en el trazado de ejemplo de alteraciones del apartado anterior se identifica con los números 1 y 3).
- Concordancia de precordiales: los complejos QRS en todas las precordiales van en la misma dirección, o bien enteramente negativos en todas las precordiales o positivos en todas.
Criterio de Brugada
El criterio de Brugada utiliza las derivaciones precordiales en plano horizontal para su análisis.
La existencia de solo un criterio de los que identifica Brugada es suficiente para concluir que el ECG corresponde a una taquicardia ventricular (TV):
- Ausencia de complejos RS en todas las precordiales.
- Inicio R-nadir S >100 milisegundos en cualquier derivación precordial: es decir, hay más de 100ms desde que empieza la onda R hasta que la S cambia de sentido (desde el inicio de la R hasta el pico de la S).
- Disociación aurículo-ventricular: aparecen ondas P en algunos latidos.
- Criterios de morfología para taquicardia ventricular tanto en V1 y V2 como V6. Es decir, Brugada identifica otras alteraciones propias del ECG de la taquicardia ventricular que son identificables en las derivaciones V1-V2 y V6. Estos criterios resultan más complejos y por eso se usan en caso de que los anteriores no sean concluyentes.
criterios completos en pdf
Criterio de Vereckei
Al igual que ocurre con el criterio de Brugada, en el caso del criterio de Vereckei es suficiente con que se produzca en el ECG una de las alteraciones definidas para concluir que se trata de un ECG de taquicardia ventricular.
El criterio de Vereckei se analiza en las derivaciones frontales, concretamente en la aVR.
- Presencia de onda R inicial. aVR nunca empieza positiva, en caso de que empiece positiva se considera que hay una R inicial.
- Presencia de una R acusada y una pequeña onda Q: puede haber una pequeña onda Q de menos de 40ms antes del pico de la R.
- Melladura (notch) en la rama desciendente de un complejo predominantemente negativo: en la parte ascendente después del QRS se produce un pequeño quiebro o melladura en el trazado.
- Ratio de activación-velocidad ventricular (Vi/Vf) ≤1: el ratio de dividir la posición de dos puntos concretos del trazado del ECG es menor o igual que 1. Es un criterio bastante complejo que básicamente permite identificar que un trocito es más grande que otro y que por lo tanto la electricidad está fluyendo más despacio de lo normal por dentro del corazón.
ECG de una taquicardia ventricular no sostenida
Una taquicardia ventricular no sostenida es aquella que aparece y se detiene por sí sola en menos de 30 segundos. El trazado de su ECG cumple los patrones de las taquicardias ventriculares, aunque resultan más cortos.
La cuestión que se plantea es cuándo se empieza a considerar una taquicardia ventricular no sostenida en vez de simplemente un trozo del trazado del ECG alterado. Es generalmente aceptado que se considera taquicardia ventricular no sostenida cuando:
- Se producen al menos 3 o más latidos consecutivos de origen ventricular (latidos regulares con QRS ancho).
- Taquicardia con una frecuencia superior a 100 latidos por minuto: 600 milisegundos o menos entre latido y latido (tradicionalmente medido como el tiempo entre los picos R).
- Duración total de la taquicardia inferior a 30 segundos.